TOP > スターティアラボデモ > kizuki-Ducatiイベント参加申込 > SCRAMBLER大試乗会　試乗申込フォーム

SCRAMBLER大試乗会　試乗申込フォーム



この度はSCRAMBLER試乗申込をいただき誠にありがとうございます。
下記フォームにお客様情報をご入力いただき、最下部の確認をクリックしてください。

試乗規約はこちら



＊当申込にてご入力いただいたお客様情報は弊社(株)キズキ内で厳重に管理し、次の目的のために使用させていただく場合がございます。各種イベント、キャンペーンなどの開催告知について、郵便、電話、メール、面談などの方法によりお知らせすること。入力していただいた個人情報は、ご本人の同意がない限り第三者には提供いたしません。


お名前をご記入ください。 【必須】
姓 名
お名前のふりがなをご記入ください。 【必須】
せい めい
ご連絡先(携帯電話番号)をご記入ください。 【必須】

例：000-1234-5678

メールアドレスをご記入ください。 【必須】
お住まいをご記入ください。 【必須】
郵便番号 -
都道府県
市区郡町村
番地
ビル名
※ビル名がある場合は、ご記入ください。
ご興味のあるモデルファミリーを選択してください。 【必須】

ご興味のあるモデルや年式がお決まりの方はご入力ください。お決まりであればご希望の年式やカラーもご入力ください。

例：スクランブラー　NIGHTSHIFT

ご希望の試乗モデルを選択してください。(いくつでも可) 【必須】

試乗ご希望日（第1希望）毎週月曜・第2第4火曜日以外でご入力下さい。 【必須】

3/27~3/31の間でご入力下さい

(第1希望日)ご希望の試乗開始時間を選択してください。(30分毎。最終開始時刻は17時となります) 【必須】

試乗ご希望日（第2希望）毎週月曜・第2第4火曜日以外でご入力下さい。 【必須】

3/27~3/31の間でご入力下さい

(第2希望日)ご希望の試乗開始時間を選択してください。(30分毎。最終開始時刻は17時となります)

緊急連絡先（お怪我などをされた際の連絡先）をご記入ください。 【必須】

例：000-1234-5678 妻

車両購入をご検討中の場合、購入予定時期を選択してください。
車両購入をご検討中の場合、おおよそのご予算やご希望の支払い方法をご記入ください。

例：総額200万円以内　月4万円支払いのローン希望

現在オートバイをお持ちですか？お持ちの場合車種をご入力ください。お持ちでない場合はなしとご記入下さい。
生年月日を和暦でご記入ください。

例：S45.10.12 　昭和55年10月12日　等

ご家族構成を選択してください。
ご職業の種類を選択してください。
ご来店またはサービスにお申込みいただいたきっかけを選択してください。 【必須】
試乗をご希望の場合、最上部の試乗規約をご一読下さい。 【必須】
アンケートへの回答ありがとうございました。ご自宅にDMやカタログ等をお送りしてもよろしいでしょうか。 【必須】
個人情報保護方針について 【必須】

当社の 個人情報保護方針について同意される方は、ボタンをチェックいただき、 以下の「送信」をクリックください。